矫形器在康复医学中的作用

赵辉三

      矫形器是用于改变神经肌肉和骨骼系统的机能特性或结构的体外装置。矫形器制造装配由来已久。作为一种矫形外科技术几乎是与矫形外科我国习‘质上做为骨科的一部分同时问世的。过去矫形器名称很多。国际上曾称为支具(Brace)、夹板(Splint)、矫形装置(Orthopedic device)、矫形器械(Orthopedic appliance)、支持物(Supporter)。国内也曾称为支架、辅助器等。七十年代后国际上逐渐统一称为矫形器(Orthosis)。我国近代矫形器技术也是与我国骨科同时产生。年前当我国刚建骨科时北京的协和医院已建立了假肢支具室, 直接为临床服务, 也为北京地区培养了比较早的一代中国假肢矫形器技师。
      随着矫形外科、康复医学事业的发展, 随着现代材料学、电子学、生物力学的发展使矫形器科研、开发、制造、装配都取得很大进步。同时矫形器技术和服务工作的发展又促进了矫形外科和康复医学的发展。特别是对神经、肌肉、骨骼运动系统疾患病人的治疗, 对残疾人的康复医疗, 对残疾人回归社会, 矫形器装配是十分必要和有价值的。因此国际上一般骨科医院、肢残人康复中心内或附近都设有假肢矫形器车间有的属医院、有的是个人所有所有假肢矫形器车间与医院、康复中心在工作上都有紧密联系。近代康复医学发展以后, 人们已把假肢矫形器技术视为与物理治疗(PT)、作业治疗(OT)、语言治疗(ST)一样重要的四项康复技术之一。
      我国假肢矫形器行业由于国家改革、开放政策, 引进、吸收了许多国际假肢矫形器先进技术而有了较快发展。但假肢发展比矫形器发展快得多。致使显得矫形器装配工作与快速发展的骨科和康复医学工作很不相称, 很不适应。主要问题反映在以下几方面:
(1)国内现有矫形器品种少, 生产数量少, 不能适应骨科和康复医学临床上的需要。许多品种国际上已在常规使用, 而我国由于多种原因很少生产或尚无生产。据王宝堂报告山西·香港“ 关怀行动” 中, 检查了肢残875人, 为209人做了手术, 为253人装配了矫形器。矫形器需要率28.9%。以此需要率计算全国万肢残人需要矫形器万件。目前我国每年仅能生产约万件, 相差甚远。
(2)矫形器装配机构少, 装配技工少, 而且多集中在大城市中, 难以解决中小城市和广大农村残殊人矫形器的装配间题, 以致目前仍有相当多的儿麻病人, 儿麻术后需要装配矫形器者尚未装配。有许多肢残人由于得不到合适的矫形器而不能进行训练。
(3)矫形器装配的医疗质量缺乏检查制度保证矫形器像医疗药品一样是一种医疗方法, 它除了应有工业质量检验标准外, 必须有临床适合和医疗效果的评价。目前许多国家为保证矫形器的实际医疗效果都在实行矫形器处方制和临床适合检查制。每一件矫形器都要由医师根据病人或残疾人的治疗方案写出处方。矫形器技师严格的按照医师的处方制作、装配、试样, 经过初检, 物理治疗师的试用, 试用中根据发现的问题反复修改、调整, 直至全面适合, 完成产品后再交原医师或康复组做终检。只有通过终检的矫形器才能交付病人或残疾人使用。矫形器机构只有拿到终检合格的证书才能得到应得的费用。我国目前尚缺乏正规的处方制度和临床适合检查制度。另外临床医师也很少对矫形器的医疗效果进行负责的随访。
(4)近年国内由于骨科和康复医学发展的需要, 有些医院骨科、康复中心、综合医院的康复部自建或与矫形器装配厂家、个体协作、共建了一批规模小、但能与医疗工作密切合作的矫形器室, 对完成临床医疗工作起了良好的作用。但这些矫形器室多数缺乏技术指导、缺乏配套供应的矫形器部件和专用材料。
(5)由于多年来矫形器装配工作与临床医疗工作结合不够, 造成我国医学界、康复工作者、社会人士对矫形器在医疗工作中的必要性、重要性认识不够, 影响了矫形器在医疗工作中的正常应用。
     令人可喜的是近年随着全国康复医学和全国残疾人事业的发展, 我国政府有关部门和康复医学界对矫形器装配工作给予了很大的关注。今年国务院批转的《中国残疾人事业“ 九五” 计划纲要》已把“ 装配假肢矫形器三十万例” 做为一项任务指标。在其有关的配套实施方案中明确指出“ 肢体残疾康复工作应注意矫形手术、假肢矫形器装配、功能训练三者之间有机结合和系统服务” 、要加强与矫形外科有关单位的协作。这些为我国“ 九五” 期间矫形器工作发展明确了具体任务, 制定了重要措施。
      当前面对我国骨科医生、康复医生和所有矫形器技师具体任务是如何实实在在地做好矫形器装配工作与医疗工作的有机结合。鉴于国际上这方面的经验和个人的体会提出些设想, 愿与康复界同仁共同探讨:
(1)首先建议我国骨科医生、康复科医生能作好矫形器的处方工作矫形器像药品一样是医用处方产品。矫形器处方是总体治疗方案的一部分, 是医生向矫形器技师表达完整的矫形器医疗要求的责任文件, 是临床医生与矫形器技师联系的主要方法, 是有机结合的重要环节。矫形器处方应对矫形器的装配和服务做出详细的描述和要求。多年来由于结合不够, 医生们不但应用矫形器不够, 而且多数医生所开处方只写“ 支具”二字。结果, 许多矫形器装配要求只能依靠矫形器技师了。而矫形器技师又没有条件再从诊断和制定治疗方案入手确定矫形器装配要求。矫形器技师可以把矫形器工艺和外观做得很好, 但很难确保临床效果。当然, 一旦治疗效果不好、也很难让矫形器技师承担责任。
      目前国际上书写矫形器处方大体上有二种方法:
      其一是技术分析和功能要求的描述这是美国矫形外科学委员会于年提出的。这种方法主要对病人或残疾人的一种医学功能状况的描述、分析和对矫形器治疗目的、功能要求。骨科医生和康复医生容易接受这种方法, 但要求矫形器技师有相当水平, 能正确地理解处方内容、要求, 能正确地为病人选择矫形器品种、用材、部件规格。
      其二是矫形器品种、结构、部件和基本功能要求相结合的描述这要求医生在处方中能对矫形器品种、用材、各个部件构成的功能要求作出详细描述。对这类处方矫形器技师容易接受, 但要求医生对矫形器学有较多的了解。
      为在我国开展好矫形器处方工作, 需要通过多种途径、方法对我国骨科医生、康复医生、康复治疗师和矫形器技师进行矫形器处方教育, 也需要在临床医生、治疗师、矫形器技师密切合作中去找出适合各地不同情况的处方方法。
(2)建立由原处方医生负责的矫形器适合检查制度和加强矫形器医疗效果的随访工作
      矫形器就其产品性和医疗性像药品, 其产品质量有工业质量标准。不过矫形器又不同于医药。它需要因人而异地、直接装配在病人或残疾人身上。其装配正确与否, 合适与否, 必然会影响使用效果。因此严格矫形装配的临床适合检查是十分必要的。国际上许多国家都开展了这项工作。通常是由原处方医生负责矫形器的适合检查, 检查矫形器装配是否符合原处方的各项要求, 是否符合矫形器装配的常规要求。对不合格的项目医生有权要求矫形器技师及时修改, 反复修改, 直至医生满意、签字后才能交付病人使用。一般矫形器适合检查可分初检、终检二个阶段。医生的责任是把好终检关, 但有条件的地方医生最好能在矫形器初步装配好, 试用中即试样中进行初检。医生做好初检可以及时发现原处方中的问题和产品使用中的问题, 及时修改。初步装配的产品容易修改, 不太费工费料。
      另外矫形器使用中病人的病情可能有变化, 矫形器也可能有变形, 需要医生做好定期复查和疗效随访。复查和随访不但可以对矫形器做必要的修改、调整, 而且对医生和矫形器技师总结经验、教训, 根据临床实际问题, 实际需要改进或开发新的矫形器是至关紧要的。矫形器技术是一种医学与工程技术的结合产物。它的科研、开发工作必须源于临床医学的需要, 其成果又必须经过临床医疗鉴定。
(3)希望有关部门能尽力帮助全国各地在医院、康复中心、残疾人综合服务机构内或附近建立起更多的小规模的矫形器制作室。这样矫形器技师可以方便地参加医院的会诊, 参加康复小组讨论, 落实矫形器处方, 共同参加矫形器的初检,终检和随访工作。矫形器装配是项细致的, 需要多方面密切合作的医疗工作。不这样就不能确保医疗效果。没有医疗效果的矫形器带来的不只是经济上的浪费, 重要的是可能贻误治疗时机, 甚至事得其反, 为病人造成新的损伤。日本著名康复医生土屋和夫先生为评价矫形器实际效果, 于1987年提出了假肢矫形器实用性指数I的概念。他指出
      I=Im*Ir*Ip*Is
      Im代表某个地区掌握假肢矫形器技术知识的医生, 治疗师数量在其总数量中的比例。
      Ir代表该地区康复设施数量和功能满意的程度。代表该地区假肢矫形器技师数量、技术水平满意程度。
      Ip代表该地区假肢矫形器专用材料、部件、工具、设备供应的满意程度。
      Is代表服务面和后续服务的满意程度。
      土屋和夫先生估计日本年时一个残疾人能获得足够满意的假肢矫形器以帮助康复的概率, 即矫形器的实用性指数I=0.0005。我国目前这一数字是多少可以设想不会高于日本年时的指数。
      总之多方面地创造条件使更多的医生、治疗师和矫形器技师有更多的时间, 能方便地在一起工作可能是推动矫形器装配与医疗工作有机结合的有力措施。当前有些厂家已派出些矫形器技师与医院、康复中心共建矫形器室。这对促进有机结合是非常有益的。希望有关方面, 特别是现有的矫形器装配厂、科研开发机构、技术教育机构、专用材料、部件供应部门能为这些规模小、分布广、方便病人、能与临床医疗有机结合的矫形器室给予更多的技术指导、教育, 提供更多的配套材料、部件, 从而促进“ 有机结合” 。
      当前推动矫形器装配与康复医疗有机结合, 困难不少, 需要做的工作很多。中国残疾人事业“ 九五” 计划纲要与配套实施方案为矫形器装配发展明确了具体任务, 制定了措施, 并确定给予“ 确需装配矫形器的贫困肢残者” 一定的经济补助, 这些政策将会有力地推动矫形器装配工作的发展。希望我国骨科界、康复界、矫形器行业的同仁们为了中国残疾人事业的发展共同努力促进我国矫形器装配与康复医疗工作的有机结合, 把肢残人康复工作做得更好些。